АНКЕТА
Мультиелементний аналіз волосся
Дата прийняття проби
>____________ 200_ р.
Прізвище________________________________________________________
Ім'я
________________________
По-батькові
Вага ____ кг
Ріст _____ см
Дата народження «
» ______________19 р.
Група крові__________________________
Контактний телефон______________________________________________
E-mail______________________________________________
Де народився
(місто)_______________________________________________
Де проживав останні 5 років _____________________________________
Проф.
шкідливість__________________________________________________
Харчування:
змішане,
вегетаріанське
Вживання
алкоголю:
ні,
помірно,
часто
Паління:
______ років, ________ цигарок в день
Скарги (діагноз) ________________________________________________
_________________________________________________________________
Натуральний колір волосся__________________________________________
Фарбування волосся, хімічна завивка
(чим, коли) _____________________________
________________________________________________________________________________________
Використання лікувальних засобів для волосся
(яких, коли)___________________
___________________________________________________________________________
Вживання мінеральних комплексів, лікарських препаратів
(За останні 3 місяці)______________________________________________________
*Всі пункти анкети повинні бути заповнені,
навіть у випадку негативної відповіді