АНКЕТА
Мультиэлементный анализ волос
Дата взятия пробы
< >____________ 20_ г.
Фамилия
________________________________________________________
Имя________________________
Отчество____________________________
Вес
____ кг
Рост _____ см
Дата рождения «
» ______________19 г.
Группа крови__________________________
Контактный телефон______________________________________________
E-mail______________________________________________
Где родился (город)_______________________________________________
Где проживал последние 5 лет _____________________________________
Проф. вредности__________________________________________________
Питание:
смешанное,
вегетарианское
Употребление алкоголя:
нет,
умеренное,
частое
Курение: ______ лет, ________ сигарет в день
Жалобы (диагноз) _________________
_______________________________
_________________________________________________________________
Натуральный цвет волос__________________________________________
Окраска волос, химическая завивка (чем, когда)
_____________________________
________________________________________________________________________________________
Использование лечебных средств для волос (каких, когда)___________________
___________________________________________________________________________
Употребление минеральных комплексов, лекарственных
препаратов
(За последние 3 месяца)______________________________________________________
*Все пункты анкеты должны быть заполнены, даже в случае
отрицательного ответа